Rapport de stage infirmier : exemple rédigé avec analyse de pratique (IFSI)

1. Une unité qui se vide chaque soir

Le centre hospitalier et l'unité

Le centre hospitalier de Saint-Aubry est un hôpital public de taille moyenne qui dispose d'un service des urgences, de services de médecine et de chirurgie, d'une maternité et d'un bloc opératoire commun. L'unité de chirurgie ambulatoire est située au même étage que le bloc, ce qui raccourcit les trajets et évite au patient de longs passages dans les couloirs. Elle comporte une zone d'accueil, des chambres à un ou deux lits pour les patients qui doivent rester allongés et un salon de fauteuils où se reposent ceux qui peuvent se lever rapidement.

L'unité accueille des patients de plusieurs spécialités : chirurgie viscérale (hernies, cholécystectomies programmées), orthopédie (arthroscopies, chirurgie de la main), ophtalmologie (cataractes), gynécologie, urologie, ainsi que des endoscopies digestives sous anesthésie. Elle ouvre tôt le matin et ferme en début de soirée. Un patient dont l'état ne permet pas la sortie est transféré dans un service d'hospitalisation conventionnelle.

La journée d'un patient, de l'appel de la veille à l'appel du lendemain

J'ai rapidement compris que le séjour ne commence pas à l'arrivée du patient. La veille, une infirmière l'appelle pour vérifier qu'il a bien reçu et compris les consignes : heure d'arrivée, jeûne, douche préopératoire, retrait des bijoux et du vernis, traitements à prendre ou à suspendre selon la prescription de l'anesthésiste, présence d'un accompagnant pour le retour et pour la nuit suivante.

Le jour de l'intervention, l'infirmière accueille le patient, vérifie son identité, son dossier, le consentement et la consultation d'anesthésie, puis le prépare : tenue, bracelet d'identification, contrôle de la préparation cutanée, constantes, pose éventuelle d'une voie veineuse si elle est prescrite. Elle remplit avec lui la partie de la check-list qui la concerne avant le départ au bloc.

Au retour de la salle de surveillance post-interventionnelle, la surveillance porte sur les constantes, la douleur, les nausées, le pansement, la reprise de la boisson puis d'une collation, le premier lever et, selon l'intervention, la reprise des mictions. L'unité utilise une grille de critères de sortie inspirée du score de Chung, qui regroupe ces éléments. La sortie est ensuite autorisée par le médecin, anesthésiste ou chirurgien, qui signe le bulletin. L'infirmière remet les documents (ordonnances, compte rendu, consignes écrites, numéro à appeler en cas de problème) et les explique au patient et à son accompagnant.

Le lendemain, une infirmière rappelle chaque patient : douleur, saignement, nausées, sommeil, compréhension du traitement. Cet appel ferme la boucle du séjour.

L'équipe et mon encadrement

L'équipe réunit des infirmières, des aides-soignantes, une secrétaire, des brancardiers et la cadre de santé ; les anesthésistes et les chirurgiens passent dans l'unité avant et après les interventions. Les infirmières se répartissent les postes : accueil et préparation le matin, retours de bloc et sorties l'après-midi, appels de la veille et du lendemain en fin de journée.

Ma tutrice m'a reçue en début de stage pour lire mon portfolio et formuler avec moi mes objectifs. Elle a réalisé un bilan de mi-stage et le bilan final. Au quotidien, je travaillais en binôme avec une infirmière de proximité, qui me laissait prendre en charge progressivement un ou plusieurs patients et contrôlait mes actes.

2. Mes objectifs de stage et leur évolution

J'avais rédigé des objectifs avant d'arriver, mais ils étaient trop généraux (« améliorer mes soins techniques »). Avec ma tutrice, nous les avons reformulés pour qu'ils soient observables dans ce service précis.

3. Mes activités

Accueillir et préparer

Les premiers jours, l'accueil m'a semblé répétitif : les mêmes questions, posées à chaque patient. J'ai compris leur raison en voyant une infirmière détecter qu'un patient avait pris son café le matin « parce qu'il n'y avait pas de lait, donc ça ne comptait pas ». La question du jeûne n'est pas une formalité ; il faut la poser de manière concrète (« qu'avez-vous bu ou mangé depuis hier soir ? ») et non « êtes-vous à jeun ? ». J'ai réalisé des accueils complets, contrôlé l'identité à chaque étape, vérifié la préparation cutanée et posé des voies veineuses périphériques sous le contrôle de l'infirmière, sur prescription.

L'accueil est aussi le moment où le patient exprime son anxiété. Une patiente programmée pour une chirurgie de la main m'a dit qu'elle avait « plus peur de l'anesthésie que de l'opération ». Je ne pouvais pas répondre à ses questions médicales, mais je pouvais lui expliquer le déroulement concret de la matinée et transmettre sa demande d'information à l'anesthésiste avant qu'il ne la voie.

Surveiller le retour du bloc

Au retour du patient, je relevais les constantes, j'évaluais la douleur avec l'échelle numérique, je surveillais le pansement, les nausées et l'état de conscience, puis je traçais ces données dans le dossier de soins. J'ai appris à réévaluer la douleur après l'administration d'un antalgique prescrit, et à alerter l'infirmière lorsque l'évaluation restait élevée ou qu'un paramètre sortait des valeurs attendues. Le premier lever se fait accompagné, en surveillant le malaise : j'ai vu un patient pâlir et transpirer en se mettant debout, et j'ai appris à le rasseoir immédiatement, à prendre ses constantes et à appeler.

Préparer la sortie

La sortie est l'activité qui m'a le plus appris. Au début, je lisais la fiche de consignes ligne par ligne. Ma tutrice m'a fait remarquer que le patient, encore fatigué, ne retenait rien d'un discours aussi long. J'ai donc modifié ma façon de faire : trois messages prioritaires (douleur et antalgiques, surveillance du pansement, situations où il faut appeler), le reste sur le document, puis une question ouverte pour vérifier la compréhension (« si ce soir le pansement est mouillé de sang, que faites-vous ? »). J'ai également réalisé des appels de la veille et du lendemain, en m'appuyant sur la grille du service.

4. Analyse de pratique professionnelle : le soir où l'accompagnant n'est pas venu

Description de la situation

M. R., soixante-huit ans, est hospitalisé pour la cure d'une hernie inguinale sous anesthésie générale. Il vit seul, à une dizaine de minutes de l'hôpital, et il est autonome. La veille, c'est moi qui ai réalisé son appel, sous la supervision de l'infirmière. À la question « aurez-vous quelqu'un avec vous pour le retour et pour la nuit ? », il a répondu : « oui, ne vous inquiétez pas, je me suis arrangé ». J'ai coché la case et je suis passée à la question suivante.

L'intervention se déroule sans difficulté. En milieu d'après-midi, M. R. a bu, mangé, il s'est levé sans malaise, il a uriné, son pansement est propre et sa douleur est faible. Tous les critères de la grille sont réunis. Au moment où je commence à préparer sa sortie, je lui demande à quelle heure arrive la personne qui vient le chercher. Il m'explique alors que son voisin devait rester chez lui pour la nuit, mais qu'il vient d'envoyer un message pour dire qu'il ne pourra pas. M. R. ajoute qu'il rentrera en taxi, qu'il « se sent très bien » et qu'il n'a « besoin de personne pour dormir ».

Ma première réaction a été de penser qu'il avait raison : il allait bien, il était autonome, et je ne voyais pas ce qui pouvait arriver. J'ai failli le dire. J'ai cependant transmis la situation à l'infirmière de proximité, qui a immédiatement prévenu l'anesthésiste. Celui-ci est venu expliquer au patient pourquoi il ne pouvait pas autoriser une sortie sans personne la nuit, et lui a proposé soit de trouver un autre accompagnant, soit de rester hospitalisé jusqu'au lendemain dans un service conventionnel. M. R. s'est montré irrité, disant qu'on le « traitait comme un enfant ». Après discussion, il a accepté d'appeler sa fille, qui habite à une quarantaine de kilomètres. Elle est arrivée en début de soirée. J'ai réalisé l'information de sortie avec eux deux, et la sortie a été signée par l'anesthésiste. Le lendemain, l'appel a confirmé que la nuit s'était bien passée.

Ce que j'ai ressenti

J'ai ressenti un malaise en deux temps. D'abord, une gêne vis-à-vis du patient : j'avais l'impression de lui imposer une règle à laquelle je ne croyais pas complètement. Ensuite, une culpabilité, lorsque j'ai compris que l'information était peut-être accessible dès la veille et que je ne l'avais pas cherchée. Ma réponse « oui, c'est noté » avait transformé une phrase vague en certitude écrite dans le dossier.

Questionnement

• Pourquoi la présence d'un accompagnant pendant la nuit est-elle une condition de sortie, même chez un patient qui va bien ?
• Comment concilier le respect de l'autonomie de M. R. avec cette exigence de sécurité ?
• Qu'est-ce qui, dans ma façon de mener l'appel de la veille, a laissé passer l'information ?
• Quelle était ma place, en tant qu'étudiante, dans cette situation ?

Analyse

La règle de l'accompagnant. En cherchant dans les documents du service et en reprenant mes cours d'anesthésie, j'ai compris que la règle ne repose pas sur l'état du patient au moment du départ, mais sur ce qui peut se produire ensuite. Les effets résiduels de l'anesthésie et des antalgiques peuvent altérer la vigilance et le jugement pendant plusieurs heures, même chez une personne qui paraît parfaitement réveillée. Une complication (saignement, malaise, rétention urinaire, douleur mal contrôlée) peut survenir dans la nuit, et la personne seule risque de ne pas la reconnaître ou de ne pas pouvoir appeler. L'accompagnant n'est donc pas là pour « garder » le patient, mais pour remarquer ce que lui-même ne remarquerait pas et pour donner l'alerte. Ma réaction initiale (« il va bien ») confondait l'évaluation de l'instant et l'anticipation des heures suivantes, alors que c'est précisément l'anticipation qui fonde la chirurgie ambulatoire.

Autonomie et sécurité. M. R. avait le droit de ne pas être d'accord. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades affirme le droit de la personne à être informée et à prendre, avec le professionnel de santé, les décisions concernant sa santé. Elle peut aussi refuser un soin, après avoir reçu une information sur les conséquences de son choix. La réponse de l'équipe n'a pas été d'imposer, mais d'expliquer et de proposer des alternatives. Le sentiment d'être « traité comme un enfant » vient, je pense, de la manière dont la règle lui est apparue : comme une contrainte administrative découverte au dernier moment. Si on la lui avait expliquée la veille, avec ses raisons, il aurait pu s'organiser autrement et l'aurait sans doute mieux acceptée. Le respect de l'autonomie passe ici par une information claire et anticipée, qui permet au patient de décider en connaissance de cause.

L'appel de la veille. J'ai posé une question fermée et j'ai accepté une réponse vague. Dans mes cours de communication, nous avons travaillé la reformulation, telle que Carl Rogers la décrit dans l'écoute centrée sur la personne : redire au patient ce que l'on a compris pour lui permettre de préciser sa pensée. Une reformulation simple (« si je comprends bien, quelqu'un sera chez vous toute la nuit ; qui sera-ce ? ») aurait obligé M. R. à nommer son voisin et peut-être à mesurer la fragilité de l'arrangement. Une question ouverte, et non une case à cocher, aurait rendu l'information plus fiable. J'ai aussi compris que la grille d'appel est un outil d'aide, pas un questionnaire à remplir le plus vite possible.

Ma place d'étudiante. La décision de sortie est médicale. Mon rôle propre consistait à recueillir des informations fiables, à évaluer l'état du patient, à transmettre ce qui pouvait modifier la décision et à informer le patient dans les limites de ma fonction. En transmettant sans attendre à l'infirmière, j'ai fait ce qu'il fallait ; si j'avais exprimé à M. R. mon accord avec un retour seul, j'aurais pris position sur une décision qui ne m'appartenait pas, et rendu plus difficile le travail de l'anesthésiste. Cette situation m'a montré que se taire sur son avis personnel n'est pas un manque d'honnêteté envers le patient, mais une manière de respecter le cadre de chaque professionnel.

Ce que je retiens et ce que j'ai modifié

Après cette situation, j'ai modifié ma conduite des appels de la veille. Je pose désormais trois questions précises : qui viendra vous chercher, qui restera avec vous cette nuit, cette personne sait-elle qu'elle doit rester jusqu'au lendemain matin. J'explique en une phrase pourquoi l'accompagnant est nécessaire. Lors du bilan de stage, ma tutrice a noté une amélioration de la qualité de mes appels. J'ai également proposé à la cadre, qui l'a transmise à l'équipe, l'idée d'ajouter sur la grille d'appel une ligne « nom et lien de l'accompagnant pour la nuit », plutôt qu'une simple case à cocher.

5. Les compétences travaillées

6. Bilan personnel et projet

Ce stage m'a appris à penser le soin dans le temps, alors même que la durée de séjour est courte. Ce qui se joue en quelques heures dépend d'une préparation qui commence la veille et d'un suivi qui se termine le lendemain. J'ai pris de l'assurance dans les gestes techniques et dans la surveillance post-opératoire. Mes points à travailler restent l'organisation lorsque plusieurs retours de bloc se produisent en même temps, et la concision de l'information donnée au patient.

Sur le plan professionnel, la chirurgie ambulatoire m'a montré un travail infirmier où l'éducation du patient et la communication téléphonique ont autant de place que les soins techniques. Je ne sais pas encore où je souhaite travailler après mon diplôme, mais je sais désormais que j'aime les services où l'infirmière coordonne un parcours entier, et je chercherai à retrouver cette dimension dans mes prochains stages.

Conclusion

Ces dix semaines m'ont fait passer d'une vision de l'ambulatoire comme une « petite chirurgie rapide » à celle d'un parcours organisé, où chaque étape protège la suivante. La situation de M. R. a joué un rôle décisif : elle m'a montré qu'une case cochée trop vite peut se transformer en risque quelques heures plus tard, et qu'une règle bien expliquée devient un accord avec le patient plutôt qu'une contrainte. Je retiens surtout une méthode : vérifier ce que l'on croit savoir, transmettre sans attendre et rester dans son rôle. Mon prochain stage, en soins de suite et de réadaptation, me permettra de travailler l'éducation du patient sur une durée plus longue et de poursuivre l'acquisition des compétences encore en cours.

Remerciements

Je remercie la cadre de santé de l'unité pour son accueil et sa disponibilité, ma tutrice pour la qualité de ses bilans et pour la confiance qu'elle m'a accordée, ainsi que l'ensemble des infirmières et aides-soignantes qui m'ont laissée travailler à leurs côtés. Je remercie également les anesthésistes qui ont pris le temps de m'expliquer leurs décisions, et ma formatrice référente de l'IFSI pour son suivi pendant le stage.

Annexes (listées)

• Annexe 1 : grille d'appel de la veille utilisée dans le service (anonymisée)
• Annexe 2 : grille des critères de sortie de l'unité
• Annexe 3 : fiche de consignes de sortie remise aux patients
• Annexe 4 : feuille de bilans de mi-stage et de fin de stage (portfolio)
• Annexe 5 : proposition de modification de la grille d'appel

Références utiles

• Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'État d'infirmier et son référentiel de compétences.
• Code de la santé publique, articles R. 4311-1 et suivants, relatifs aux actes professionnels infirmiers.
• Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
• Carl Rogers, Le Développement de la personne.
• Walter Hesbeen, Prendre soin à l'hôpital.